Observatorio de Financiamiento para el Desarrollo. Nota Técnica Nº 5, septiembre 2023 – febrero 2024
ISSN digital: 2806-5603 y ISSN: 2806-559X
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Reforma a la salud en Colombia: ¿gradualidad o ruptura?
Jairo Humberto Restrepo-Zea
††
Universidad de Antioquia
Recibido: 25 de julio de 2023
Aceptado: 31 de agosto de 2023
Resumen
En Colombia se creó el sistema de seguridad social en salud a partir de la Ley 100
de 1993. Desde entonces, el país ha avanzado de manera significativa hacia la
cobertura universal en salud. Cerca del 100% de la población está asegurada, los
servicios cubiertos representan 95% de los medicamentos y procedimientos
disponibles en el país, y la protección financiera se hace efectiva con un gasto de
bolsillo bajo. Los avances del sistema han estado acompañados o impulsados por
cambios graduales y unos ciclos de discusión sobre reforma a la Ley 100,
buscando resolver debilidades que también se presentan, de manera especial
barreras al acceso y dificultades para la sostenibilidad financiera. En 2023, como
parte de las propuestas de cambio del gobierno 2022-2026, en el país se discute
una propuesta de reforma estructural. La tradición gradualista y la falta de rigor
técnico y de consenso político indican que será muy poco probable que se
presente una ruptura para dar paso a un sistema diferente y a resolver problemas
de fondo.
Palabras clave: sistema de salud, reforma, Colombia
Abstract
In Colombia, the social security health system was created by Law 100 of 1993.
Since then, the country has made significant progress towards universal health
coverage. Nearly 100% of the population is insured, the services covered
represent 95% of the drugs and procedures available in the country, and financial
protection is effective with low out-of-pocket spending. The progress of the
system has been accompanied or driven by gradual changes and a few cycles of
discussion on the reform of Law 100, seeking to resolve weaknesses that are also
present, especially barriers to access and difficulties for financial sustainability.
In 2023, as part of the proposals for change of the 2022-2026 government, a
structural reform proposal is being discussed in the country. The gradualist
tradition and the lack of technical rigor and political consensus indicate that it
will be very unlikely that there will be a break to make way for a different system
and solve fundamental problems.
Keywords: health system, reform, Colombia
††
Profesor titular de la Facultad de Ciencias Económicas en la Universidad de Antioquia.
Contacto: jairo.restrepo@udea.edu.co
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Introducción
El sistema de salud vigente en Colombia fue adoptado mediante la Ley 100 de 1993 y
comenzó a operar en enero de 1995. La reforma contenida en esta Ley se dio en medio de
la euforia nacional que siguió a la promulgación de la Constitución de 1991, con grandes
expectativas en torno a la consagración del Estado Social de Derecho (ESD) (Garay, 2002).
Las aspiraciones por un Estado más grande y garantista incluían a la salud, y fue así como
la reforma de 1993 se diferenciaba en varios aspectos de las recomendaciones que
dominaban la agenda internacional (Restrepo, 2022). Especialmente, la reforma
colombiana se produjo en un escenario de buen crecimiento económico y no de crisis
como en otros países, la misma estuvo acompañada de un aumento sustancial de recursos
públicos, y con ella se adoptó una meta ambiciosa de cobertura universal que no seguía la
recomendación dominante en el momento, acerca de los paquetes básicos o esenciales
para la atención de la salud (Banco Mundial, 1993).
Durante este tiempo, el sistema ha presentado avances y procesos de maduración, pero
también ha sufrido incumplimientos y puntos débiles que el país debe superar. Entre los
logros se destacan la cobertura y la protección financiera. La población cubierta por el
seguro de salud pasó de un 22% en 1993 al 99% en 2022 (MSPS, 2023); por su parte, como
una medida de protección financiera, los pagos de bolsillo pasaron de representar el 38%
al 14% del gasto total en salud en uno y otro año (Maldonado et al, 2023). A la par con estos
logros, los indicadores de salud en general también han presentado un comportamiento
positivo. Es el caso de la mortalidad infantil, que pasó de 29 defunciones en menores de un
año por cada mil nacidos vivos en 1990 a 11 en 2021, y la esperanza de vida al nacer, que
pasó de 65 a 72 años, respectivamente (Banco Mundial, 2023). No obstante, se discute el
alcance de estos resultados en el marco de los determinantes de la salud y teniendo en
cuenta que se presentan desarrollos desiguales en el territorio nacional (Agudelo et al,
2011).
Es importante resaltar también que el sistema ha evolucionado en términos
institucionales y normativos (Restrepo, 2022a), de manera que a lo largo de estas tres
décadas se han promulgado varias leyes con ajustes al sistema y con propuestas de
reforma que no han prosperado, particularmente en 2013 y 2021 (GES, 2013; Jaimes, 2021).
Un momento crucial en el desarrollo del sistema, como parte de las aspiraciones por la
materialización del ESD, lo constituyó la promulgación de la Ley Estatutaria de Salud en
2015, mediante la cual se regula el derecho fundamental a la salud (GES, 2015).
En cuanto a las debilidades y los problemas por resolver se destaca que, a pesar de los
avances en cobertura, el acceso efectivo no se realiza de manera universal y equitativa, así
que se presentan barreras que afectan principalmente a población pobre y a
comunidades ubicadas en territorios en donde la oferta de servicios resulta menor
(Restrepo et al, 2014). Como parte de una gobernanza débil (Restrepo y Zapata, 2021), el
sistema exhibe fallas en la coordinación entre actores y la articulación con otros sectores
que resultan claves en cuanto están a cargo de determinantes sociales de la salud. La falla
más sobresaliente descansa en una baja provisión de la salud pública, lo cual resulta
contradictorio con los avances en cobertura y significa que el sistema puede ser efectivo
para atender enfermedades pero hacen falta esfuerzos más contundentes en materia de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Esto se puso en evidencia en medio
de la pandemia del covid-19, cuando el país se destacó por garantizar cobertura y
protección financiera (Restrepo, Palacios y Espinal, 2022), al tiempo que se develaron
debilidades en materia de salud pública (Franco, 2022).
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En este contexto, el gobierno del período constitucional 2022-2026 propuso una reforma
estructural al sistema de salud bajo la consideración de que como está estructurado, el
sistema no permite el goce efectivo del derecho a la salud y, por tanto, es necesario
eliminar a las aseguradoras y fortalecer la provisión de servicios con un mayor
predominio de los centros de atención primaria, los cuales constituirían un agente
fundamental del nuevo sistema (MSPS, 2023a). En la práctica, con esta propuesta se
evidencia que si bien la Ley 100 que aprobó el Congreso recogió acuerdos políticos y tuvo
en cuenta diferentes alternativas planteadas en el debate, el consenso no resultó muy
fuerte y de allí que han existido voces críticas opuestas a su implementación y quienes
señalaban especialmente su inconformidad con la participación privada en la provisión
de servicios y en la administración de los recursos de la seguridad social (Restrepo, 2007).
Esta discusión se mantiene y habrá de resolverse nuevamente mediante ajustes
adicionales al sistema, conservando la vocación gradualista, o bien, mediante una ruptura
con el actual sistema y la adopción de uno estructuralmente diferente.
En este artículo se presenta una visión panorámica sobre el sistema de salud colombiano
y los puntos sobre los cuales se concentra la discusión de reforma, destacando los avances
y desafíos del sistema a lo largo de su historia y la propuesta gubernamental de 2023. A
partir de esta introducción se ilustran las bases del sistema de salud colombiano (segunda
sección), se hace un breve recorrido por los avances y cambios graduales del sistema
(tercera sección), se presentan las debilidades del sistema y la propuesta de cambio
estructural (cuarta sección), y se hace una discusión final en torno a las alternativas de
reforma (quinta sección).
Las bases del sistema de salud colombiano
Siguiendo los artículos constitucionales 48 y 49, como parte de una reforma a la seguridad
social integral (pensiones, salud, riesgos laborales y servicios sociales complementarios),
la Ley 100 creó el sistema general de seguridad social en salud, al cual le asignó dos
objetivos: regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso a
toda la población al servicio en todos los niveles de atención. Buscando superar la
fragmentación y la segmentación, características de los sistemas de salud en América
Latina y el Caribe (Maceira, 2022), con la Ley 100 se pretendía integrar recursos y
organizaciones para que toda la población estuviera cubierta por un seguro público,
solidario y obligatorio, con un plan de beneficios igual para todos. Esta fue la principal
ambición de la reforma de 1993, cuando la cobertura de salud a través de seguridad social
apenas ascendía a un 22% de la población, y el resto de la población buscaba acceder a los
servicios de salud mediante la red de hospitales públicos y privados que conformaban el
sistema nacional de salud, regido por la asistencia pública o la caridad, o bien, mediante
la cobertura de seguros privados o el pago directo de servicios particulares.
En el nuevo sistema, la función de dirección y regulación la ejercería el Ministerio de
Salud, con participación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS). Este
consejo, conformado por catorce representantes de los actores del sistema, estaba
encargado de definir las reglas de operación, especialmente el contenido del plan de
beneficios (el POS) y su pago mediante la denominada unidad de pago per cápita (UPC).
Para la financiación, coherente con el seguro público, se contaría con el Fondo de
Solidaridad y Garantía (Fosyga), encargado de reunir los recursos y asignarlos mediante
la UPC a las entidades promotoras de salud (EPS) para garantizar la atención de los
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afiliados. Los recursos provendrían de las cotizaciones de empleados y empleadores, que
pasaron del 7% al 12% del ingreso de los cotizantes, del presupuesto de la nación y de las
transferencias nacionales a los departamentos y municipios.
Para financiar la cobertura del seguro de salud se establecieron mecanismos diferentes,
según el régimen de afiliación. En el régimen contributivo se esperaba cubrir entre un 60%
- 70% de la población, y para su financiación se contaría con las cotizaciones; además, el
8,33% del recaudo proveniente de este régimen sería un aporte para financiar el régimen
subsidiado, el cual recibiría además un aporte igual del gobierno nacional (pari passu o
mecanismo peso a peso), una asignación del 25% de las transferencias territoriales, y una
transformación progresiva de recursos que antes se dirigían directamente a los hospitales
(subsidios a la oferta) para destinarlos a contratar el aseguramiento con las nuevas EPS
(subsidios a la demanda). La labor de afiliación en el régimen subsidiado correría por
cuenta de los municipios, quienes estarían encargados de clasificar y seleccionar a la
población objeto del subsidio mediante la encuesta SISBEN y contratar la cobertura con
las EPS de ese régimen.
La prestación de servicios estaría a cargo de las instituciones prestadoras de servicios de
salud (IPS). Justo en esta transformación, y si bien ha predominado una oferta privada, el
hospital público dejaría atrás su dependencia del sistema nacional de salud, en cabeza del
Ministerio de Salud, y se convertiría en un ente autónomo (Empresa Social del Estado —
ESE—) con presupuesto propio y cuyos gastos serían financiados mediante la
contratación de servicios con las EPS. Este proceso haría parte de la descentralización
territorial, que también se derivó de la nueva Constitución y que implicaría para los
municipios asumir competencias en salud, acorde a la Ley 60 de 1993 (Guerrero, Prada y
Chernichovsky, 2014).
Las EPS constituyeron una innovación en el contexto latinoamericano y de los países de
ingreso medio, con antecedentes de figuras similares (aseguradoras) en varios países
europeos como Alemania y Holanda. En este agente se delegó la afiliación de la población
y la gestión de riesgos, entre otras funciones del aseguramiento, en el marco de un mercado
de competencia regulada o administrada (GES, 2023).
Es así como, teniendo presente las funciones primordiales de los sistemas de salud, el
sistema colombiano representa un buen ejemplo de las recomendaciones que han sido
recogidas en la literatura (OMS, 2000; Mills, 2011) y en varios informes de alcance mundial
(OMS, 2010). Se destaca, como parte de la función de financiación, el predominio de la
recaudación de fuentes públicas (cotizaciones e impuestos), la mancomunación de los
recursos en un fondo único nacional, la asignación mediante una variable proxi de la
prima del seguro (la UPC), y la compra de servicios vía los contratos entre EPS e IPS, lo cual
significa la existencia de pagadores múltiples (GES, 2023).
Avances y cambios graduales
La evolución del sistema de salud durante tres décadas enseña, en primer lugar, que el
aseguramiento se ha mantenido como estrategia para garantizar el acceso a los servicios
de salud, uno de los dos objetivos esenciales en la Ley 100. Aunque durante este tiempo se
han tenido períodos de estancamiento, especialmente durante la década de 2000, dicha
estrategia se ha fortalecido y el país prácticamente alcanzó la cobertura universal en la
afiliación a partir de 2012 (ver Figura 1). Se destaca el impulso logrado a partir de la
Sentencia de la Corte Constitucional T-760 de 2008 (Restrepo, Casas y Espinal, 2018),
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sobre el carácter autónomo del derecho fundamental a la salud, la Ley 1438 de 2011, los
recursos asignados mediante varias leyes y el cumplimiento de los gobiernos para
mantener los costos del aseguramiento, a lo que se suman logros importantes para
garantizar el derecho a la salud, como son el haber alcanzado el mismo plan de beneficios
en ambos regímenes, garantizar la atención en todo el territorio nacional y permitir que
las personas puedan permanecer en la misma EPS independientemente de cuál sea su
régimen de afiliación. Un punto culminante, sobre el desarrollo de la salud como derecho,
se dio con ocasión de la expedición de la Ley Estatutaria de Salud (Ley 1751 de 2015).
Figura 1: Tres dimensiones de la cobertura universal en salud (CUS) de Colombia para
el año 2022
Fuente: Adaptación de OMS (2010).
Nota: Este esquema, adaptado de OMS (2010), permite ilustrar los retos de la política sobre cobertura y la
manera como Colombia ha planteado y avanzado en el asunto a partir de 1995. La dimensión horizontal del
cubo muestra la población cubierta por el seguro obligatorio, que pasó de cerca del 22% en 1993 al 99% en
2022. La anchura enseña el conjunto de beneficios cubiertos, representados por el plan de beneficios en salud
(PBS), en donde se han dado avances significativos, al punto de representar un 95% de los medicamentos y
procedimientos disponibles en el país. Por último, la altura se refiere al porcentaje de financiación a cargo del
sistema, que en el país pasó de un poco más del 50% en 1993 al 75% en 2022.
Coherente con los avances del aseguramiento, la financiación pública se ha fortalecido y
ha presentado importantes modificaciones, destacándose el caso colombiano en el
contexto latinoamericano y de los países de ingreso medio alto (ver tabla 1). Se cuenta con
una menor participación de las cotizaciones y un mayor aporte de los impuestos. El gasto
en salud ha crecido como proporción del producto interno bruto (PIB) desde niveles
inferiores al 6% antes de la reforma, hasta cerca del 8% en 2021. Se destaca la nueva
composición del gasto, un 75% público y 25% privado, y el menor gasto de bolsillo como
porcentaje del gasto total en salud (menos del 20%). En cuanto a la composición de fuentes,
la cotización significaba algo más del 50% de los recursos en 2010 y ha descendido por
debajo del 40%, mientras los impuestos generales habrían pasado del 2% al 36%. Esto
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constituye una modificación sustancial al sistema, basada especialmente en reformas
tributarias de 2012 y 2019 que redujeron los aportes de empresas privadas y de los
pensionados de menores ingresos, en una proporción cercana a una tercera parte del
recaudo, a cambio de financiación a cargo del presupuesto de la nación.
En cuanto al diseño institucional, el sistema ha tenido varias modificaciones (ver cuadro
anexo). Se destacan: la creación de la Cuenta de Alto Costo (CAC), del Instituto de
Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) y de la Administradora de los Recursos del
Sistema de Salud (ADRES), que reemplazó al Fosyga. También se cuenta la creación de la
Comisión Intersectorial de Salud Pública, la adopción de instrumentos como el Plan
Decenal de Salud Pública y el fortalecimiento de la regulación, en particular, de precios
de medicamentos. También se cuenta la desaparición de la Comisión de Regulación y del
Consejo Nacional, lo que ha implicado pérdidas para el sistema con un debilitamiento de
la gobernanza.
Tabla 1: Gasto en salud como % del PIB, 1995, 2014, 2030 y 2040
(Grupos de países por nivel de ingresos y Colombia)
Países por nivel de ingresos
1995
2014
2030
2040
Alto
9,2
11,7
12,5
13.1
Medio alto
4,9
5,9
6,4
6.9
Medio bajo
3,5
4,3
4,7
5.0
Bajo
4,1
5,9
6,6
6.7
Colombia
6,8
7,2
7,8
8.5
Fuente: Global Burden of Disease Health Financing Collaborator Network, WHO & BM. Tomado de:
GES (2017).
Debilidades y puntos en discusión para una reforma
En una encuesta a líderes del sistema de salud, realizada en noviembre de 2020 por el
Grupo de Economía de la Salud (GES) de la Universidad de Antioquia, se preguntó por la
capacidad para enfrentar una situación contingente como la que significó la pandemia del
covid-19. Los aspectos más negativos fueron la participación ciudadana, la transparencia
y la coordinación entre el gobierno nacional y los gobiernos territoriales. Con una
calificación regular estuvieron las estrategias de promoción y prevención, así como los
recursos para financiar la salud, y el aspecto que recibió la mejor calificación, con tan solo
una nota de 3,3 sobre 5,0, fue gestión y divulgación de la información (Restrepo y Zapata,
2021). En la misma encuesta se consultó por los principales problemas que afronta el
sistema, ante lo cual los líderes mencionaron en orden de urgencia: corrupción, falencia
en la articulación entre actores, desfinanciamiento, ausencia o inoperancia de controles
y vigilancia, y deficiencias en la atención. De manera similar, en una encuesta realizada
tres años atrás (GES, 2017), los principales problemas mencionados por líderes del
sistema de salud habían sido: corrupción, sostenibilidad financiera, barreras al acceso, y
supervisión y regulación.
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Lo anterior pone en evidencia algunas de las principales debilidades del sistema de salud,
las cuales son tratadas en varios trabajos y hacen parte de la discusión nacional (Restrepo
et al, 2023; Morad, Vecino y López, 2023), y las mismas contrastan con los logros que
también se reconocen, de manera especial en cuanto a cobertura y protección financiera.
A continuación, un esbozo de los principales asuntos que hacen parte de la discusión sobre
el futuro de la salud en Colombia, y al final la propuesta de cambio estructural presentada
por el gobierno colombiano en febrero de 2023:
1) Gobernanza. Un foco fundamental, de cara al futuro, se refiere a la necesidad de
fortalecer la rectoría y la gobernanza del sistema, ante lo cual parece apropiado la
creación de una instancia nacional, como un consejo o comisión de salud, en el que
tengan participación los distintos actores del sistema y se ponga en práctica la toma
de decisiones a partir de la deliberación y la búsqueda de consensos. Además, es
necesario establecer espacios formales de coordinación entre los distintos niveles
de gobierno y fortalecer las entidades territoriales (Restrepo y Zapata, 2021).
2) Salud pública. Indudablemente, de la mano con la búsqueda de una mejor
gobernanza, este debe ser el principal capítulo para orientar una reforma seria,
sobre todo para no relegarla y darle el lugar que le corresponde. La salud pública,
de la que deben ser parte la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad, deben ser la base del sistema y claramente ser parte de la rectoría a
cargo del ministerio y de las direcciones territoriales, lo cual significa revisar la
composición del plan de beneficios en salud, en cuanto a las atenciones asociadas
al riesgo individual y otras vinculadas con el interés en la salud pública; de tal
modo, es importante propiciar un mayor protagonismo de los territorios.
3) Depuración del aseguramiento. Es necesario reducir el número de aseguradoras y
procurar que cada una cuente con grandes números de afiliados en los territorios
como condición para garantizar accesibilidad. Si todas las personas son parte del
sistema, este debe actuar y garantizar derechos y resultados sin importar a qué EPS
esté afiliada la persona ni en qué territorio se encuentre. Además, es importante
resolver el rol que a futuro sigan jugando las aseguradoras (EPS), si se mantienen
con las mismas funciones o se genera una nueva distribución en la que tengan
mayor protagonismo la ADRES y los territorios, y además se generalice el giro
directo de la ADRES a las IPS.
4) Acceso integral, oportuno y de calidad: vigilancia y control de la oferta
hospitalaria. La distribución desigual de la oferta hospitalaria en las diferentes
regiones, de manera especial en los niveles de mayor complejidad y
específicamente las unidades de cuidado intensivo (UCI), sumado a los incentivos
que puedan tener los prestadores para ofrecer disponibilidad de camas, exige una
profunda reflexión sobre la lógica que deben seguir estos servicios y la
remuneración del talento humano. Es necesario contar con un modelo de vigilancia
a cargo del Estado, en el marco de lo establecido en la Ley Estatutaria de Salud sobre
el goce del derecho a la salud, incluyendo la financiación pública de cierta
disponibilidad.
5) Talento humano en salud. La pandemia ha develado precarias situaciones
laborales de los profesionales de la salud, especialmente de quienes están al frente
de la atención básica. De manera que, como parte de una reforma al sistema de
salud o mediante una ley especial, es necesario regular las condiciones de
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contratación coherente con los propósitos del trabajo decente. Además, es
necesario emprender campañas por el respeto y el trato digno para el personal de
salud.
6) Cobertura y la sostenibilidad financiera. La situación actual, con un mayor
desempleo y una reducción del ingreso, constituye una prueba sobre las ventajas
de la seguridad social, del seguro público, pues sin importar las condiciones de las
personas la cobertura deberá mantenerse. Eso sí, se agranda el reto de la
sostenibilidad financiera, de manera que es necesario continuar diversificando e
incrementando fuentes de recursos, especialmente los impuestos generales,
insistir en impuestos específicos como los propuestos para las bebidas azucaradas,
y concebir estrategias audaces para mejorar la eficiencia.
La discusión sobre reforma a la salud ha tenido varios momentos álgidos, sin lograr la
adopción de cambios concretos, más allá de los que en forma gradual se han alcanzado en
el marco de leyes (ver cuadro anexo). Así sucedió en 2013 y en 2021, y últimamente, en
febrero de 2023 el gobierno nacional presentó al Congreso de la República una propuesta
de reforma estructural (Ministerio de Salud y Protección Social, 2023a). Bajo el lema
“salud para la vida”, si bien en el texto presentado por el gobierno se plantea el propósito
de mejorar y fortalecer el Sistema General de Seguridad Social en Salud y garantizar la
prestación de servicios como un derecho universal, realmente se propone un cambio
estructural, apuntando a la adopción de un sistema estructuralmente diferente.
Entre los cambios fundamentales que propone el gobierno se encuentran: la creación de
los centros de atención primaria en salud (CAPS) como sitios de adscripción de la
población, la eliminación o el cambio de rol de las EPS, con el giro directo del fondo
público (ADRES) a los proveedores (IPS); la conformación de redes integrales e integradas
de servicios de salud, la formalización y mejoras en las condiciones laborales del talento
humano en salud, y el fortalecimiento de la rectoría y la creación el Consejo Nacional de
Salud. Si bien varios de los temas propuestos por el gobierno recogen las soluciones que se
han expuesto discutido de tiempo atrás para atender la problemática del sistema, de
manera especial lo que respecta a la atención primaria en salud, la gobernanza, la oferta
de servicios en zonas rurales, y el talento humano en salud, no se presenta claridad sobre
la implementación y los mecanismos de financiación, y si bien el gobierno cuenta con
respaldo entre organizaciones sociales y sindicales, un amplio margen de la población no
está de acuerdo con la transformación propuesta, especialmente sobre la eliminación de
las EPS y la mayor participación de entidades estatales en la provisión de servicios (ANDI,
2023).
Conclusión
Una reforma a la salud es necesaria para Colombia y ella debe recoger de manera especial
las lecciones de la pandemia del covid-19. Al mismo tiempo, una reforma debe consultar a
los actores del sistema de salud, abordar problemas estructurales y definir con claridad
los aportes de una nueva norma con el propósito de mejorar la salud de la población y
garantizar el goce del derecho a la salud.
Aunque se reconoce el interés y la necesidad para el país de fortalecer la rectoría y
superar barreras de acceso y desigualdades en salud, la propuesta gubernamental resultó
ser muy polémica, con costos políticos bastante altos para el gobierno y para el país, y
difícilmente podrá convertirse en una nueva ley, al menos como la propuso el gobierno.
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Además de la falta de rigor técnico en su presentación, no se contó con discusión previa
con actores del sistema y la academia, lo que le restó credibilidad y legitimidad al
momento de iniciar su trámite en el legislativo. Varios de los temas resultan
inconvenientes o inviables, y preocupa que no se tengan consideraciones sobre la
sostenibilidad financiera y se desarticulen procesos e interacciones como lo relativo a las
atenciones de alto costo, la gestión del riesgo en salud y los riesgos financieros.
En esta discusión están en juego dos puntos fundamentales que recuerdan la necesidad de
un consenso en torno al sistema de salud que la población colombiana quiere y puede
tener. Por un parte, el rol del sector público y del sector privado, y por otra parte, el
carácter del aseguramiento. En el primer caso, la postura más radical del gobierno y
congresistas de su bancada quisieran que el sistema sea más estatal y no confían en la
participación del sector privado, aunque no pueden desconocer que cerca del 80% de la
oferta de servicios es privada. En el segundo caso, que se relaciona también con la visión
sobre la mezcla público-privado, la discusión se mueve entre mantener el esquema de
pagadores múltiples, con participación de las EPS como aseguradores, entre las cuales hay
privadas y públicas, o se da paso a un pagador único en cabeza de ADRES como asegurador
público.
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Anexo: Evolución normativa del sistema de salud colombiano
(leyes sobre el diseño y operación del sistema)
Norma
Contenido fundamental
Constitución
Política
(artículos 48 y
49)
− La seguridad social como derecho irrenunciable y servicio público.
− La atención de la salud y el saneamiento ambiental, servicios públicos
a cargo del Estado. La ley define atención básica gratuita y obligatoria
para todos.
Ley 100 de 1993
− Creó el sistema general de seguridad social en salud con los objetivos:
regular el servicio de salud y crear condiciones de acceso a toda la
población a todos los niveles de atención.
Ley 60 de 1993
− Descentralización: competencias en salud de nación, departamentos
y municipios; destinación de 25% de las transferencias municipales
para el sector salud.
Ley 344 de 1996
− Ajuste fiscal: limitó aportes del presupuesto nacional para contribuir
a financiar el régimen subsidiado de salud.
Ley 1122 de 2007
− Creó la Comisión de Regulación en Salud (CRES), asumiendo las
funciones del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud creado
en la Ley 100.
− Creó el sistema de vigilancia y control (jurisdicción especial a la
Superintendencia).
− Límites a la integración vertical EPS-IPS (30% del gasto en salud).
− Obligó a las EPS del régimen subsidiado contratar con hospitales
públicos 60% de la UPC.
− Estableció el plan nacional de salud pública.
− Aumentó cotización, de 12% a 12,5%, para contribuir al régimen
subsidiado.
− Precisó el carácter de aseguradoras de las EPS.
Ley 1393 de 2010
− Aumento de impuestos a cervezas, juegos de suerte y azar, cigarrillos y
licores, para contribuir a financiar el régimen subsidiado.
Ley 1438 de 2011
− Eliminó el Consejo Nacional.
− Extensión el plan de salud pública para un período de diez años (plan
decenal).
− Creó la Comisión Intersectorial de Salud Pública y el Observatorio
Nacional de Salud.
− Autorizó la creación del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
(IETS).
− Sentó las bases para la política farmacéutica y amplió el alcance a la
Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos
Médicos.
− Medidas para la cobertura universal: portabilidad nacional del
aseguramiento, movilidad entre regímenes y actualización y
unificación del plan de beneficios.
− Fortaleció el giro directo que estableció la Ley 1122, para que el Fosyga
pague directamente a prestadores y descuente los pagos de la UPC que
debía girar a las EPS.
Ley 1607 de 2012
− Sustitución parcial de la cotización por impuestos generales:
empresas no pagarían más el 8,5% de cotización para trabajadores de
menos de 10 salarios mínimos, a cambio de contribuir con el impuesto
sobre la renta para la equidad (CREE).
Ley 1751 de 2015
− Regula el derecho fundamental a la salud: redefine el plan beneficios,
como plan integral de salud, transformándolo en plan implícito
(basado en exclusiones).
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− Regulación de precios de medicamentos, una política de Estado.
− Ejercicio de la autonomía profesional basado en cuatro criterios:
autorregulación, ética, racionalidad y evidencia científica.
Ley 1753 de 2015
− Creó la entidad administradora de los recursos del sistema (ADRES),
en reemplazo del FOSYGA. Se fortalece el financiamiento con la
estrategia del fondo único nacional.
− Política de atención integral en salud (rutas de atención).
− Refuerza negociación centralizada en medicamentos, equipos y
dispositivos.
Ley 1819 de 2016
− Otorgó al sistema 0,5 puntos porcentuales del recaudo del IVA y
aumentó impuesto al consumo de cigarrillo y tabaco.
Ley 1955 de 2019
− Obligó a la ADRES la financiación de las las prestaciones no incluidas
en el plan de beneficios del régimen subsidiado.
− Financiar prestaciones no cubiertas en plan de beneficios con
presupuestos máximos.
Ley 1966 de 2019
− Gestión y transparencia en el sistema de seguridad social en salud
Ley 2010 de
2019
− Modificó aportes de los pensionados para salud, que desde la Ley 100
eran del 12%: 4% a partir de 2022 para pensiones de un salario
mínimo, 10% para uno a dos salarios.
Ley 2294 de
2023
− Giro directo: ADRES podrá girar directamente recursos de la UPC a las
IPS.
− El IETS estará adscrito al Ministerio de Salud y Protección Social.
− Redujo aportes para salud, del 12% al 10% para pensiones de dos a tres
salarios mínimos.
Elaboración: propia a partir de la lectura de las normas citadas.
