Observatorio de Financiamiento para el Desarrollo. Nota Técnica Nº 5, septiembre 2023 – febrero 2024
ISSN digital: 2806-5603
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Aproximación a la Medicina Defensiva en Ecuador
Xavier Maldonado
*
Universidad Central del Ecuador
Recibido: 6 de agosto de 2023
Aceptado: 30 de agosto de 2023
Resumen
Este artículo comienza conceptualizando la salud para luego realizar una primera
aproximación a la medicina defensiva en Ecuador que es un fenómeno poco
analizado. Se busca establecer los hitos que han marcado la medicina defensiva
en el país y sus efectos. Se utiliza una metodología mixta en la que se utiliza
información de un establecimiento de tercer nivel de complejidad con
información del 2007 al 2017. Se concluye que es importante que la práctica
médica piense más en el bienestar del paciente y la totalidad del sistema antes que
en los posibles reclamos judiciales.
Palabras clave: medicina defensiva, Ecuador, salud, práctica médica,
judicialización de la salud
Abstract
This article begins by conceptualizing health, then makes a first approach to
defensive medicine in Ecuador, a phenomenon that has been little analyzed. It
seeks to establish the milestones that have marked defensive medicine in the
country and its effects. A mixed methodology is used in which information from a
third level of complexity facility is used with information from 2007 to 2017. It is
concluded that it is important for medical practice to think more about the
welfare of the patient and the entire system before possible legal claims.
Keywords: defensive medicine, Ecuador, health, medical practice, health
judicialization
*
Docente - investigador de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del
Ecuador. Contacto: fxmaldonado@uce.edu.ec
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Introducción
1
A lo largo de la historia, la concepción de “salud” se ha ido modificando hasta
quedar reducida casi exclusivamente a servicios de atención médica. Si bien este
cambio se ha traducido en mejoras en la calidad y años de vida, el costo que hemos
pagado es altísimo si se toma en cuenta la medicalización y mercantilización que
han experimentado la vida y sus circunstancias.
Desde los años 70 del siglo anterior se empieza a hablar de la inserción de la Salud
en los mercados, pero es desde los 80 que toma fuerza con la publicación del
entonces editor del “New England Journal of Medicine” Arnold Relman de un
artículo sobre lo que él denominó el “Nuevo Complejo Médico Industrial”
(Relman, 1980)
El autor no rechaza el carácter mercantil de la salud, su cuestionamiento, está en
quien debe manejarlo. Propone que la “mercancía salud” al tener ciertas
particularidades, debe ser manejada por profesionales de la medicina y no por
agentes externos. Una de las características es que, en esta relación, los
integrantes no cuentan con la misma información, de hecho, la desigualdad de la
información entre el médico y el paciente es tal, que estos últimos son casi
completamente dependientes de los primeros.
Para enfrentar esta asimetría se ha establecido lo que se conoce como una
“relación de agencia” en la que, la una parte, el usuario de los servicios es decir el
paciente, encarga a la otra parte, es decir el prestador del servicio médico la toma
de decisiones sobre cuál será el tratamiento más adecuado para su problema.
(Bellón Saameño, 2006)
Esta relación de agencia puede ser completa o perfecta cuando se toma en cuenta
para el proceso de toma de decisiones únicamente las variables que afectan al
usuario, es decir todo aquello que podría mejorar su salud o la de su entorno. Esto
es lo esperable desde una perspectiva fundamentada en la ética médica. Al
contrario, cuando se incorpora en el proceso cuestiones que no benefician al
paciente, sino que son relevantes para el médico, las instituciones o las industrias,
se habla de una relación de agencia incompleta o imperfecta. (Bellón Saameño,
2006)
Como una consecuencia de este fenómeno, la atención sanitaria puede tener un
doble origen, puede estar iniciada por el profesional o por el usuario. El hecho que
los médicos sean capaces de generar su propia demanda es un fenómeno que se
viene estudiando desde hace varios años (Carlsen & Grytten, 2000; Evans, 1974)
Se ha estimado que en algunos casos el 90% de los gastos de atención médica son
iniciados o controlados por médicos, es decir, prácticamente intervienen en casi
todos los gastos. (Wilensky & Rossiter, 1983)
Esta demanda inducida tiene un impacto altísimo sobre la gestión sanitaria ya que
aumenta el gasto sanitario, dificulta la eficiencia de los servicios e incluso podría
poner en riesgo a los pacientes al someterlos a intervenciones innecesarias, lo que
se conoce como prevención cuaternaria (Kopitowski, 2013).
En el caso ecuatoriano, la demanda inducida por el proveedor responde, en gran
medida, a una serie de políticas implementadas. Su análisis a profundidad rebasa
1
Este artículo es una adaptación de la tesis doctoral del autor “Estudio del complejo médico
industrial en Ecuador. Análisis de 2008 a 2017”.
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los objetivos del presente ensayo, por tanto, nos vamos a enfocar en un fenómeno
muy poco estudiado en nuestro medio, la medicina defensiva.
Medicina defensiva
En los últimos 30 o 40 años el ejercicio de la medicina ha experimentado un vuelco
gigantesco. Factores como el desarrollo tecnológico aplicado a procedimientos
diagnósticos y terapéuticos; facilidad en el acceso a información (generalmente
de mala calidad); deterioro de la relación médico – paciente; y la
conceptualización de la medicina como una garantía de resultados y no de
procesos, han llevado a judicializar su ejercicio.
El miedo a ser demandado puede modificar la actitud diagnóstica y terapéutica
del médico llegando incluso a convertirse en un búmeran al exponer a un paciente
a un riesgo no justificado, propiciando de este modo la iatrogenia
2
. Esta forma de
ejercer la medicina no tiene ningún beneficio sobre el paciente que puede ser
sometido a intervenciones innecesarias que representen beneficios marginales y
costos elevados. (U.S. Congress, Office of Technology Assessment, 1994)
De esta forma surge en los Estados Unidos una nueva forma de practicar la
medicina denominada “Medicina Defensiva”, que fue descripta por primera vez
en 1978 (Guzman Mejía et al., 2011). En algunos países se ha reportado que, ante
potenciales demandas, los profesionales de la salud tienden a incrementar una
práctica “defensiva” que podría conllevar una sobreutilización de recursos
diagnósticos y terapéuticos (Bal, 2009). Esta afectación también se verá reflejada
en el sistema de salud ya que aumenta su gasto por intervenciones no justificadas.
La medicina defensiva se entiende como un modo de ejercer la medicina que, para
evitar demandas por mala práctica médica, realiza intervenciones excesivas y
muchas veces innecesarias (Clínica Universitaria de Navarra, 2023.). Esta
práctica tiene como consecuencias: 1) aumento de costos para el paciente y para
el Sistema de Salud; 2) afectación de la relación médico – paciente; 3) Posibilidad
de negación de atención a pacientes en condiciones graves de salud o con
potenciales secuelas; 4) Mayor sufrimiento del paciente; y 5) Potencial riesgo por
intervenciones innecesarias (Minossi & Silva, 2013; Sekhar & Vyas, 2013).
El caso ecuatoriano
El litigio relacionado con el ejercicio profesional en salud es un fenómeno
relativamente nuevo y que tiene, al menos, tres hitos clave.
Primero, a finales de 2007, debido a una demanda por un caso de mala praxis el
famoso caso “Albán Cornejo y otros vs. Ecuador” la Corte Interamericana de
Derechos Humanos CIDH en su sentencia, insta al Estado ecuatoriano a revisar y
actualizar la legislación penal acerca de la mala praxis médica, sugiriendo que se
incorporen definiciones pragmáticas para adecuar el régimen de la materia legal,
de forma que favorezca la debida realización de la justicia en cuanto al tema.
(Caso Albán Cornejo y otros VS. Ecuador, 2007)
Segundo, en septiembre de 2009 la ciudadana francesa Charlotte Mazoyer recibió
un disparo en un asalto y fue trasladada a una clínica privada donde se demoró su
atención hasta que presente un respaldo con una tarjeta de crédito. Si bien la
2
Iatrogenia: “Alteración, especialmente negativa, del estado del paciente, producida por el médico”
(RAE)
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condición médica de la paciente era muy grave y de mal pronóstico, se perdió
mucho tiempo, finalmente fue intervenida quirúrgicamente pero no soportó y
falleció. El médico que tardó en operar fue demandado. El tema se mediatizó de
tal manera que se generó un alboroto social con marchas en todo el país, con
consignas a favor y en contra de la judicialización de la práctica médica.
Tercero, tras la aprobación de la Constitución en 2008, que en su artículo 54
determina que “[…] Las personas serán responsables por la mala práctica en el
ejercicio de su profesión, arte u oficio, en especial aquella que ponga en riesgo la
integridad o la vida de las personas” (Constitución del Ecuador, 2008) se hacía
imprescindible la adecuación de reformas jurídicas. Un primer intento se dio en
2010, pero por falta de acuerdos políticos en el interior de la Asamblea Nacional
no se aprobó el proyecto de ley de mala práctica médica que se había propuesto.
Finalmente, luego de un debate intenso, prolongado y muy mediatizado, en 2014
se aprueba el Código Orgánico Integral Penal – COIP, que recoge y agrupa toda la
legislación relativa a materia penal en un solo cuerpo articulado. Este, al ser
“Orgánico” según el art. 425 de la Constitución del Ecuador (2008) está por encima
de las leyes ordinarias y demás cuerpos normativos en materia penal.
Este nuevo cuerpo legal es un intento a la adecuación del nuevo orden
constitucional, en cuanto a la regulación del deber punitivo del Estado
Ecuatoriano. Establece nuevos tipos penales como son los delitos de lesa
humanidad, delitos informáticos, explotación laboral, femicidio, sicariato y por
supuesto el homicidio culposo por mala práctica profesional. (Reyes Vaca & León
Asqui, 2016)
A pesar de que el mismo documento de la Corte Interamericana es muy claro en
explicar que no es necesario instituir un nuevo tipo penal sobre mala praxis
3
, el
COIP propone la tipificación de un nuevo delito el “Homicidio culposo por mala
práctica profesional” (Código Orgánico Integral Penal, 2014) pese a que el país sí
contaba con legislación para sancionar delitos culposos como lesiones o muerte y
se había aplicado previamente. Entonces, desde esa óptica, no tenía sentido
incorporar el nuevo delito al Código Penal ya que eso se interpretaba como un
intento por “judicializar” o “criminalizar” la práctica profesional.
Esto generó un amplio debate y movilización de los gremios médicos con
amenazas de tomar medidas drásticas como renuncias masivas, ya que se sentían
amenazados por el peligro potencial en su aplicación, ya que la naturaleza misma
de su profesión conlleva necesariamente un riesgo para el paciente,
especialmente en el caso de procedimientos invasivos y riesgosos como las
intervenciones quirúrgicas (Vargas Villagrán, 2017). Más allá de las
movilizaciones, se piensa que este hecho también modificó la forma de ejercer la
medicina.
3
“La mala praxis médica suele ser considerada dentro de los tipos penales de lesiones u homicidio.
No parece indispensable instituir tipos específicos sobre aquélla si basta con las figuras generales y
existen reglas pertinentes para la consideración judicial de la gravedad del delito, las
circunstancias en que éste fue cometido y la culpabilidad del agente” (Caso Albán Cornejo y otros VS.
Ecuador, 2007)
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Pistas del impacto de la Medicina Defensiva en Ecuador
Resulta ambicioso para este texto evaluar los impactos de la medicina defensiva.
Solamente se hará una aproximación inicial para identificar si existe asociación
entre esta nueva forma de practicar la medicina y el uso de tecnologías sanitarias
4
.
El escenario más adecuado que se consideró fue un hospital de tercer nivel de
complejidad, que tenga todos los auxiliares diagnósticos y que durante el período
determinado para el estudio no haya presentado cambios significativos en
número de camas, especialidades, especialistas, es decir, que no se ha modificado
sustancialmente el número de atenciones. El hospital seleccionado fue el Hospital
de Especialidades Eugenio Espejo, de la ciudad de Quito.
Luego de recibir la información del Ministerio de Salud, se agrupó por años todos
los auxiliares diagnósticos, estos incluían: exámenes hematológicos, de
hemostasia, bioquímicos, electrolitos, inmunoquímica, examen de orina, examen
de heces, serología, bacteriología, gasometría, tuberculosis y pruebas especiales
realizados entre 2007 y 2017 provenientes de consulta externa, hospitalización y
emergencia. Estos resultados se cotejaron con el número de consultas realizadas
en el mismo período de tiempo y en las mismas áreas.
Los resultados muestran que a pesar de que el número de consultas médicas no
presenta una variación importante, el uso de todos los auxiliares diagnósticos si lo
hace de forma significativa. Esto se puede observar en las tablas 1 y 2 así como en
la figura 1.
Tabla 1: Servicios auxiliares de diagnóstico en el Hospital Eugenio Espejo.
Años 2007 - 2017
Consulta
Externa
Hospitalización
Emergencia
Total
2007
147.482
77.092
105.321
329.895
2008
172.617
74.235
133.231
380.083
2009
173.485
84.959
191.037
449.481
2010
199.130
99.256
169.161
467.547
2011
214.138
117.234
214.517
545.889
2012
387.990
216.956
365.165
970.111
2013
382.573
218.164
363.456
964.193
2014
364.094
193.292
299.711
857.097
2015
486.466
293.154
354.038
1.133.658
2016
553.407
343.579
363.532
1.260.518
2017
440.434
296.704
354.015
1.091.153
Fuente: Elaboración propia con información del Ministerio de Salud
4
“Las tecnologías sanitarias son todos los recursos que se utilizan con el fin de satisfacer las
necesidades sanitarias individuales o colectivas de las personas sanas o enfermas, tales como los
medicamentos, los equipos, dispositivos y procedimientos médicos, los modelos organizativos y los
sistemas de apoyo empleados” tomado de: Organización Mundial de la Salud. CONSEJO
EJECUTIVO EB118/15 118ª reunión 25 de mayo de 2006 Punto 5.5 del orden del día provisional.
https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB118/B118_15-sp.pdf
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Tabla 2: Número de atenciones en el Hospital Eugenio Espejo. Años 2007 -
2017
Consulta
Externa
Emergencia
Total
2007
355.638
32.236
399.805
2008
191.801
37.554
241.888
2009
204.310
38.691
254.894
2010
225.127
54.316
292.584
2011
239.710
45.449
298.214
2012
302.475
51.106
368.776
2013
302.978
40.061
357.738
2014
266.080
34.294
314.245
2015
278.970
22.123
315.007
2016
271.315
19.081
303.986
2017
239.410
13.687
266.543
Fuente: Elaboración propia con información del Ministerio de Salud
Figura 1: Relación atenciones – auxiliares diagnósticos en el Hospital Eugenio
Espejo. Años 2007 - 2017
Fuente: Elaboración propia con información del Ministerio de Salud
Es notorio que desde que el tema de la mala práctica entra en el debate público, los
mecanismos de “protección” de los médicos se evidencian en el aumento en la
realización de exámenes diagnósticos.
0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
1.600.000
1.800.000
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Atenciones Número de determinaciones
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El segundo hecho analizado fue el crecimiento de los seguros de responsabilidad
civil, mal llamados “seguros de mala práctica médica”. Se revisó la información de
la Superintendencia de Compañías y Valores para analizar el crecimiento de este
segmento. Los resultados se pueden observar en la Figura 2 y muestran un
crecimiento de casi 20 veces.
Figura 2: Ingresos en empresas de seguros de Responsabilidad civil periodo
2008 – 2017 (CIIU: K6512.01)
Fuente: Elaboración propia con información de la Superintendencia de Compañías y
Valores
A manera de conclusión
Es cada vez más común en la práctica médica que en el momento de tomar una
decisión se piense más en reclamos judiciales antes que en el beneficio del
paciente y peor aún del sistema en su totalidad. Se solicita realizar auxiliares
diagnósticos como estudios de imagen o de laboratorio innecesarios con el
pretexto de “documentar el caso” o “para cubrirse las espaldas” aunque esta
práctica podría incluso aumentar el riesgo o las complicaciones.
La medicina defensiva es un fenómeno que debe ser investigado con mayor
profundidad y utilizando una metodología más compleja que integre todas las
variables que deben ser analizadas. De cualquier forma, esta primera
aproximación nos permite realizar un acercamiento inicial de este fenómeno.
Es también un tema prioritario por la seguridad de los pacientes que se someten a
intervenciones innecesarias y que les genera mayor riesgo, llegando a ser la
tercera causa de muerte en Estados Unidos de Norteamérica (Makary & Daniel,
2016) con costos elevadísimos para el presupuesto dedicado a salud por parte de
los gobiernos. En Estados Unidos se calcula que la medicina defensiva representa
el 20% del costo final de la atención médica (Dávila Rodríguez, 2018).
Como se había mencionado al inicio, el deterioro de la relación médico – paciente
es muy marcado. Para recuperarlo, entre otras actividades se debe reforzar la
toma de decisiones compartidas sobre hechos concretos. Mejorar la
R² = 0,8408
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
800.000
900.000
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
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comunicación proporcionando información detallada y de forma entendible que
incluya riesgos, beneficios, efectos secundarios, etc.
Finalmente, el Ministerio de Salud y la Academia deberían liderar un proceso
para des-mercantilizar la salud, por un lado; y por el otro, garantizar una
Educación médica continua de calidad e independiente de las industrias conexas
al sector salud.
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